你好！我是浙江醫(yī)院心臟康復(fù)科副主任王雁大夫，歡迎來(lái)到醫(yī)身學(xué)堂《心臟早衰的信號(hào)與防治》健康課程。
今天我們來(lái)聊一下心血管疾病的藥物治療問(wèn)題。
很多人上了35歲，可能就伴有高血壓、糖尿病等這些心血管高危因素，需要長(zhǎng)期服藥以控制病情。藥物治療是個(gè)很大的話題，幾天幾夜都講不完。今天我只想講一講平時(shí)工作中我遇見(jiàn)最多的患者關(guān)心和容易誤會(huì)的幾個(gè)方面。
1. 高血壓用藥的誤區(qū)
控制高血壓，需改善生活方式，但藥物治療無(wú)疑是主要措施。
誤區(qū)一：沒(méi)有感覺(jué)，就沒(méi)有問(wèn)題。
血壓升高后會(huì)有頭昏腦脹、耳鳴、失眠等。但有些人卻沒(méi)什么感覺(jué)，這如同溫水煮青蛙，慢慢地升高反而不難受了。
但是，沒(méi)有感覺(jué)不等于沒(méi)有危害，等發(fā)生了心肌梗死、腦梗塞、腦出血的時(shí)候，可能就已經(jīng)晚了。所以，降壓治療與有沒(méi)有感覺(jué)沒(méi)關(guān)系，而是要根據(jù)血壓升高的幅度，合并的心血管危險(xiǎn)因素，心、腦、腎等血壓最容易侵犯的器官受損的程度來(lái)決定的。
誤區(qū)二：降壓藥不能隨便吃，一旦吃了就斷不了。
這也是很多患者常有的想法。其實(shí)降壓藥不會(huì)成癮，沒(méi)有依賴性，可以隨時(shí)停藥。但高血壓是個(gè)終身性疾病，目前的醫(yī)療手段還無(wú)法根治。一旦停藥，血壓就會(huì)重新升高。所以并不是藥物有依賴性，而是高血壓有“依賴性”。
當(dāng)然，我有很多患者，早期輕度升高的高血壓，通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、減肥，他的血壓能夠恢復(fù)正常，可以不用藥。或者有些輕度的高血壓，在夏天的時(shí)候也可以減藥甚至停藥，前提是要每天測(cè)量血壓。如果兩三個(gè)星期之后或者一兩個(gè)月之后，血壓慢慢高起來(lái)了，還是要恢復(fù)用藥。
誤區(qū)三：血壓高吃藥，血壓正常就停藥。
用藥之后血壓正常，是藥物的作用結(jié)果，如果藥停了之后，血壓還是會(huì)重新升高的。我在門診遇到有些患者，他每天會(huì)根據(jù)測(cè)量的血壓決定今天是否服藥。
其實(shí)這種按需用藥的模式會(huì)導(dǎo)致血壓總是處在波動(dòng)的狀態(tài)中，而心梗、腦梗等這些問(wèn)題就是在血壓波動(dòng)時(shí)最容易發(fā)生。
誤區(qū)四：降壓藥傷腎。
這種說(shuō)法由來(lái)已久，而且非常頑固。這里的“腎臟”也暗含男性性功能之意。其實(shí)，沙坦類、普利類、地平類降壓藥通過(guò)降壓有保腎的作用，尤其是前兩類藥物，更是高血壓合并慢性腎臟病患者的首選用藥，同時(shí)還有改善性功能的作用。
高血壓導(dǎo)致的動(dòng)脈硬化是男性勃起障礙的主要原因，降壓、治療動(dòng)脈硬化也是治療男性性功能障礙的主要措施。
總之，傷腎的是高血壓，而不是降壓藥。
2. 阿司匹林的服用要點(diǎn)
接下來(lái)談?wù)劥蠹曳浅Ｊ煜さ囊粋€(gè)藥物——阿司匹林。
120多年前，德國(guó)拜耳公司發(fā)明了阿司匹林，早期用于治療感冒發(fā)熱等癥狀。后來(lái)發(fā)現(xiàn)，它可以有效防止血液凝固，主要通過(guò)防止血液中血小板的聚集而防止血栓形成，也可以理解為它能夠疏通血管。就這樣，阿司匹林漸漸成為預(yù)防心腦血管疾病的“基石”。
冠心病、中風(fēng)或者血管里長(zhǎng)了粥樣斑塊的患者都需要長(zhǎng)期服用，一般情況下最好是每天一次?？傮w來(lái)說(shuō)，對(duì)于易患血栓性疾病或者已經(jīng)長(zhǎng)了血栓、斑塊的人群，服用阿司匹林，肯定是利大于弊。
當(dāng)然，藥物總是有副作用的。對(duì)于阿司匹林，人們最擔(dān)心的就是它會(huì)引起胃腸道的不適，比如惡心、嘔吐，甚至嚴(yán)重的有胃黏膜糜爛、出血、潰瘍。所以，我們?cè)诜冒⑺酒チ謺r(shí)，應(yīng)注意保護(hù)胃。
如果已經(jīng)有胃病但又不得不服用阿司匹林，一般醫(yī)生會(huì)給你開(kāi)一點(diǎn)護(hù)胃的藥物。此外，長(zhǎng)期服用阿司匹林還要注意有沒(méi)有皮下出血。也就是患者會(huì)表現(xiàn)為皮膚的青紫、有瘀斑，或者是刷牙的時(shí)候有出血或者是鼻出血，或者大便顏色發(fā)黑等等。
我們服用腸溶阿司匹林的正確方法是：最好空腹，因?yàn)樗械哪c溶片都要到腸道環(huán)境中才能更好地發(fā)揮藥效，而且還不會(huì)傷胃。所以，只有空腹服用才能很快到達(dá)腸道，如果是飯后服用的話，它就停留在胃里，很容易被胃酸消化、分解，失去功效或者療效降低，而且還會(huì)傷胃。
那么，至于到底是早上吃還是晚上吃？目前專家的意見(jiàn)是：長(zhǎng)期服用阿司匹林的作用是持續(xù)性的，早晚并沒(méi)有多大區(qū)別，關(guān)鍵是堅(jiān)持每天一片。
3. 他汀類藥物的優(yōu)缺點(diǎn)
第三個(gè)要講的是他汀類藥物。
當(dāng)我給患者處方他汀類藥物的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)聽(tīng)見(jiàn)患者談及他們對(duì)這個(gè)藥物的顧慮，最主要的就是怕會(huì)影響肝功能。其實(shí)我覺(jué)得非常有必要為它做一個(gè)正面的介紹。
第一，什么是“他汀”類藥物？它是如何起作用的？
不知你是否還記得，我在前幾講中曾經(jīng)講到過(guò)，低密度脂蛋白（LDL）膽固醇是造成動(dòng)脈硬化的最主要原因。他汀就是一類用來(lái)降壞（LDL）膽固醇的藥物。它們?cè)诟闻K中發(fā)揮作用，使肝臟合成膽固醇減少。
目前，醫(yī)院里有好幾種他汀類藥物，有降脂強(qiáng)度高的和降脂強(qiáng)度中等的。為什么張三是配這個(gè)，李四是配那個(gè)？其實(shí)是這樣，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的LDL膽固醇水平，然后再根據(jù)他的心血管危險(xiǎn)分級(jí)。
如果危險(xiǎn)分級(jí)是高危的，就選用降脂強(qiáng)度高的他??；如果心血管危險(xiǎn)分級(jí)是屬于中低危的，就選用中等強(qiáng)度的他汀。所以，這些他汀都是好藥，只是降脂強(qiáng)度的強(qiáng)和弱的區(qū)別而已。
在臨床中，這些藥物已經(jīng)用了20多年了，大量的事實(shí)證明，他汀類藥物是心血管疾病領(lǐng)域內(nèi)有效而且安全的藥物，它也是目前我們心血管疾病領(lǐng)域內(nèi)排名第一的臨床處方用藥。
對(duì)于大多數(shù)人而言，他汀類藥物是安全也能被良好耐受的。在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中，他汀類藥物預(yù)防了大量的心肌梗死和腦卒中。在大多數(shù)患者中，他汀類藥物的得益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其副作用，被它挽救生命的人和發(fā)生嚴(yán)重副作用的人數(shù)相比，完全是天壤之別。
第二，關(guān)于他汀類的副作用。
和其他藥物一樣，他汀類藥物雖然安全性好，但當(dāng)然也是有副作用的。他汀類藥物兩種最可能的副作用：一是引起轉(zhuǎn)氨酶升高，二是肌肉酸痛。
前面講到，因?yàn)槟懝檀际窃诟渭?xì)胞內(nèi)合成的，他汀也是在肝臟內(nèi)發(fā)揮作用的。所以有1%-2%服用他汀類藥物的患者，其轉(zhuǎn)氨酶會(huì)升高（轉(zhuǎn)氨酶是肝臟的一個(gè)“晴雨表”。
當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生炎癥、中毒、壞死等時(shí)會(huì)造成肝細(xì)胞的受損，轉(zhuǎn)氨酶便會(huì)釋放到血液里，使血清轉(zhuǎn)氨酶升高），高峰往往是在服用他汀類藥后的3個(gè)月內(nèi)。
所以，在服用他汀類藥物6-8周后，復(fù)查一下血脂，同時(shí)也檢查一下肝腎功能，如果正常，就不要有無(wú)謂的擔(dān)心了。即使轉(zhuǎn)氨酶升高，降低他汀類的劑量或者停用他汀藥物完全是可以逆轉(zhuǎn)的。一般轉(zhuǎn)氨酶不到正常參考上限的3倍，也不考慮降低他汀的劑量甚至是停用。
美國(guó)對(duì)服用他汀的患者，隨訪中更是不常規(guī)推薦檢測(cè)肝功能，因?yàn)樗☆愃幬镆鸶嗡ソ叩膸茁史浅５汀?/p>
還有一種情況就是服用他汀類之后出現(xiàn)肌肉的疼痛、酸痛。這些藥物導(dǎo)致的疼痛、酸痛和乏力往往是全身性而且是對(duì)稱性的。血液里有一個(gè)指標(biāo)叫作肌酸激酶，如果正常的話，可能過(guò)幾天藥物適應(yīng)之后，酸痛癥狀會(huì)慢慢緩解。
如果這個(gè)指標(biāo)增加不到正常參考上限的3倍，也是不需要停藥的。也請(qǐng)大家放心，一旦這個(gè)藥物停止之后，上述的癥狀也會(huì)緩解。即使是升高的這些指標(biāo)也都能恢復(fù)正常。
對(duì)于大多數(shù)心肌梗死的患者而言，放了支架后，需要長(zhǎng)年服用“他汀”類藥物和阿司匹林。因?yàn)橹Ъ苤皇恰爸螛?biāo)”——把堵塞血管的粥樣硬化斑塊壓碎，并把血管的病變狹窄處支撐起來(lái)，而不能治療冠心病的“本”。冠心病的“本”就是膽固醇的升高和血小板的過(guò)度活躍。
因此，我們需要用藥物把膽固醇和血小板控制好、管理好，這樣才能保持支架的長(zhǎng)期暢通，防止血管進(jìn)一步發(fā)生狹窄。也因?yàn)橐陨显?，支架后的患者都需要服藥。支架代替不了藥物治療?/p>
在這一講中，我主要介紹了三類藥物，也就是降壓藥、阿司匹林和他汀類藥物。這是在心腦血管病人中非常常用，但又容易被大家誤解的藥物。其實(shí)我們對(duì)藥物要有正確的認(rèn)識(shí)，理解其作用和副作用，減少不必要的擔(dān)心。更不能由于道聽(tīng)途說(shuō)，夸大其副作用而隨便停藥。
所以今天特地要介紹一下這些藥物，希望你能轉(zhuǎn)告身邊的朋友、親人，關(guān)于這些老百姓不太了解的、但是又非常重要的醫(yī)學(xué)知識(shí)。
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